Disturbi dell’attenzione

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ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder), è la sigla della sindrome da deficit di attenzione e iperattività.

Il Disturbo da deficit d’attenzione ed iperattività (ADHD) è un disturbo del comportamento caratterizzato da inattenzione, impulsività e iperattività motoria che rende difficoltoso e in alcuni casi impedisce il normale sviluppo e integrazione sociale dei bambini. Si tratta di un disturbo eterogeneo e complesso, multifattoriale che nel 70-80% dei casi coesiste con uno o più altri disturbi (fenomeno definito comorbilità). La coesistenza di più disturbi aggrava la sintomatologia rendendo complessa sia la diagnosi sia la terapia. Quelli più frequentemente associati sono il disturbo oppositivo-provocatorio e i disturbi della condotta, i disturbi specifici dell’apprendimento (dislessia, disgrafia, ecc.), i disturbi d’ansia e, con minore frequenza, la depressione, il disturbo ossessivo-compulsivo, il disturbo da tic, il disturbo bipolare.

Per la normalizzazione del comportamento di alcuni pazienti iperattivi e con deficit d’attenzione si sono rivelati efficaci, unitamente a terapie comportamentali, a cambiamenti dello stile di vita e ad interventi psicoterapeutici anche trattamenti con farmaci contenenti metilfenidato o atomoxetina. Ma critiche sono state mosse sull’uso di questi medicinali.

L’8 marzo 2007 l’Agenzia Italiana del Farmaco ha autorizzato l’uso di tali presidi terapeutici anche in Italia. I farmaci devono rientrare nell’ambito di un programma di terapia multimodale monitorato dal Registro nazionale tenuto dall’Istituto Superiore di Sanità.

In Italia gli adolescenti e i bambini in cura, all’aprile 2010, sono circa 1600 (dato cumulativo).

Cenni storici

Rappresentazione grafica di una molecola di metilfenidato, un farmaco introdotto negli anni 1950 per trattare la condizione.

L’iperattività è stata a lungo parte della condizione umana. Sir Alexander Crichton parlava di “irrequietezza mentale” nel suo libro An inquiry into the nature and origin of mental derangement scritto nel 1798. La sindrome da deficit di attenzione e iperattività è stata descritta chiaramente da George Still nel 1902. La terminologia utilizzata per descrivere la condizione è cambiata nel tempo: nella prima edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – DSM-I (1952) veniva conosciuta come “disfunzione cerebrale minima”, nel DSM -II (1968) prese il nome di “reazione ipercinetica dell’infanzia”, il DSM-III (1980) la definiva “disturbo da deficit dell’attenzione (ADD), con o senza iperattività”. Questa terminologia è stata cambiata nel 1987 con il DSM-III che gli ha dato il nome attuale, mentre il DSM-IV nel 1994 ha diviso la diagnosi in tre sottotipi: tipo disattento, tipo iperattivo-impulsivo e di tipo combinato.

L’uso di stimolanti per curare la condizione è stato descritto nel 1937. Nel 1930, la miscela di benzedrina e anfetamine è stato il primo farmaco approvato per l’uso negli Stati Uniti. Il metilfenidato è stato introdotto nel 1950, e la destroanfetamina nel 1970.

Epidemiologia

Si ritiene che la sindrome da deficit di attenzione e iperattività interessi circa il 6-7% dei giovani al di sotto dei 18 anni di età, quando la diagnosi viene fatta attraverso i criteri del DSM-IV. Quando viene diagnosticata attraverso i criteri formulati dall’ICD-10, la stima è tra l’1% e il 2%. I bambini del Nord America sembrano presentare un tasso della condizione più alto rispetto ai loro coetanei dell’Africa e del Medio Oriente, tuttavia, si ritiene che queste differenze siano attribuibili ai diversi metodi diagnostici utilizzati nelle diverse aree del mondo, piuttosto che una differenza reale. Infatti, alcuni studi hanno evidenziato che se si usassero gli stessi metodi diagnostici, i tassi sarebbero più o meno equiparabili tra i diversi paesi. La condizione viene diagnosticata circa tre volte più spesso nei maschi rispetto che nelle femmine. La differenza tra i sessi può riflettere sia una differenza nella suscettibilità o che le femmine con la sindrome abbiano una probabilità minore di avere una diagnosi rispetto ai maschi.

Il numero di diagnosi e di trattamenti è in costante aumento dal 1970, sia nel Regno Unito che negli Stati Uniti. Ciò probabilmente si spiega principalmente a causa dei cambiamenti nel modo in cui viene diagnosticata la condizione e come sia più frequente il ricorso alla cura farmacologica, piuttosto che ad un cambiamento nella frequenza di presentazione della condizione. Si ritiene che le modifiche ai criteri diagnostici introdotti nel 2013 con l’uscita del DSM V aumenterà la percentuale di persone con deficit di attenzione e iperattività, soprattutto nella popolazione adulta.

Le cause del disturbo

Una specifica causa dell’ADHD non è ancora nota. Ci sono tuttavia una serie di fattori che possono contribuire a far nascere o fare esacerbare l’ADHD. Tra questi ci sono fattori genetici e le condizioni sociali e fisiche del soggetto.

Secondo la maggior parte dei ricercatori e sulla base degli studi degli ultimi quarant’anni il disturbo si ritiene abbia una causa genetica. Studi su gemelli hanno evidenziato che l’ADHD ha un alto fattore ereditario (circa il 75% dei casi). Altri fattori sono legati alla morfologia cerebrale, o anche possono essere legati a fattori prenatali e perinatali o a fattori traumatici.

L’ADHD si presenta tipicamente nei bambini (si stima che, nel mondo, colpisca tra il 3% e il 5% dei bambini) con un percentuale variabile tra il 30 e il 50% di soggetti che continuano ad avere sintomi in età adulta. Si stima che il 4,7% di statunitensi adulti conviva con l’ADHD.

Studi sui gemelli hanno mostrato che tra il 9% e il 20% dei casi di malattia può essere attribuito a fattori ambientali. I fattori ambientali includono l’esposizione ad alcol e fumo durante la gravidanza e i primissimi anni di vita. La relazione tra tabacco e ADHD può essere trovata nel fatto che la nicotina causa ipossia nel feto. Complicanze durante la gravidanza e il parto possono inoltre giocare un ruolo nell’ADHD. Le infezioni (ad esempio la varicella) prese durante la gravidanza, alla nascita o nei primi anni di vita sono un fattore di rischio per l’ADHD.

La World Health Organization afferma che la diagnosi di ADHD può fare emergere disfunzioni all’interno della famiglia o nel sistema educativo o anche patologie psicologiche in singoli individui.[35] Altri ricercatori ritengono che i rapporti con chi si prende cura dei bambini ha un effetto profondo sulle capacità di autoregolamentazione e di attenzione. Uno studio su bambini in affido ha riscontrato che un numero elevato di loro mostrava sintomi molto simili all’ADHD. I ricercatori hanno inoltre riscontrato elementi tipici dell’ADHD nei bambini che hanno sofferto violenze e abusi.

Sintomatologia

Disattenzione, iperattività e impulsività sono gli elementi chiave nel comportamento di soggetti colpiti da ADHD. I sintomi dell’ADHD sono difficili da definire poiché è difficoltoso tracciare una linea che demarchi i normali livelli di disattenzione, iperattività e impulsività da quelli che normali non sono e per i quali si richiede un intervento medico. Affinché possa essere diagnosticato l’ADHD occorre una osservazione dei sintomi in due situazioni diverse per almeno sei mesi al fine di valutare se determinati tratti comportamentali siano diversi da quelli degli altri bambini della stessa età.

I sintomi consentono una classificazione in base alla prevalenza di elementi di iperattività-impulsività o di disattenzione o di elementi combinati dell’uno e dell’altro (cosiddetto sottotipo combinato).

La predominanza di sintomi di distrazione/disattenzione può includere:

  • l’essere facilmente distratti, perdere i dettagli, dimenticare le cose, e spesso passare da un’attività all’altra
  • l’avere difficoltà a concentrarsi su una cosa
  • l’essere annoiato con un compito, dopo pochi minuti, a meno che si stia facendo qualcosa di divertente
  • l’avere difficoltà a focalizzare l’attenzione sull’organizzazione e completamento di un compito o nell’imparare qualcosa di nuovo
  • l’avere difficoltà a completare o svolgere compiti a casa, spesso perdendo le cose (per esempio, matite, giocattoli, compiti) necessarie per completare le attività
  • non sembra ascoltare quando gli si parla
  • sognare ad occhi aperti, facilmente andare in confusione e muoversi lentamente
  • l’avere difficoltà di elaborazione delle informazioni con la stessa rapidità e precisione degli altri
  • difficoltà a seguire le istruzioni.

La predominanza di iperattività-impulsività può includere:

  • dimenarsi e contorcersi da seduti
  • parlare senza sosta
  • toccare o giocare con qualsiasi cosa sia a portata di mano
  • avere difficoltà a star seduti durante la cena, la scuola ecc..
  • essere costantemente in movimento
  • avere difficoltà a svolgere compiti o attività tranquille.

A queste si possono aggiungere ulteriori manifestazioni di impulsività:

  • essere molto impaziente
  • proferire commenti inappropriati, mostrando le proprie emozioni senza inibizioni, e agire senza tener conto delle conseguenze
  • avere difficoltà nell’attendere cose che si vogliono o attendere il proprio turno di gioco
  • ridere spesso, con o senza un motivo reale

La maggior parte delle persone mostra alcuni di questi comportamenti, ma non nella misura in cui tali comportamenti interferiscono significativamente con il lavoro di una persona, le relazioni, o lo studio. I disturbi principali sono coerenti anche in diversi contesti culturali.

I sintomi possono permanere anche in età adulta per circa la metà dei bambini ai quali è stato diagnosticato l’ADHD anche se tale stima è difficoltosa stante la mancanza di criteri diagnostici ufficiali per gli adulti. I sintomi di ADHD negli adolescenti possono differire da quelli dei bambini stanti i processi di adattamento appresi durante il processo di socializzazione.

Nel 2009 uno studio ha rilevato che i bambini con ADHD si agitano molto, perché questo li aiuta a stare sufficientemente focalizzati per completare compiti impegnativi.

Problemi relazionali

Per quanto riguarda i problemi relazionali, i genitori, gli insegnanti e gli stessi coetanei concordano che i bambini con ADHD hanno anche problemi nelle relazioni interpersonali. Vari studi di tipo sociometrico hanno confermato che bambini affetti da deficit di attenzione con o senza iperattività

  • ricevono minori apprezzamenti e maggiori rifiuti dai loro compagni di scuola o di gioco;
  • pronunciano un numero di frasi negative nei confronti dei loro compagni dieci volte superiore rispetto agli altri;
  • presentano un comportamento aggressivo tre volte superiore;
  • non rispettano o non riescono a rispettare le regole di comportamento in gruppo e nel gioco;
  • laddove il bambino con ADHD assume un ruolo attivo riesce ad essere collaborante, cooperativo e volto al mantenimento delle relazioni di amicizia;
  • laddove, invece, il loro ruolo diventa passivo e non ben definito, essi diventano più contestatori e incapaci di comunicare proficuamente con i coetanei.

Altri disturbi

All’ADHD possono accompagnarsi altri disturbi come l’ansia o la depressione. Tali elementi possono complicare notevolmente la diagnosi e il trattamento. Studi accademici e ricerca in ambito pratico suggeriscono che la depressione nell’ADHD sembra incrementarsi nei bambini parallelamente alla loro crescita, con un più alto tasso di crescita nelle ragazze che nei ragazzi. Quando un disturbo dell’umore complica l’ADHD sarebbe più auspicabile trattare prima il disturbo dell’umore anche se i genitori dei bambini che hanno ADHD spesso desiderano che sia trattato prima l’ADHD, dato che la risposta al trattamento è più veloce.

Disattenzione e comportamento iperattivo non sono gli unici problemi nei bambini con ADHD. ADHD esiste da solo, senza altra patologia, in circa un terzo dei bambini diagnosticati. Molte condizioni co-esistenti, richiedono altri tipi di trattamento e dovrebbero essere diagnosticate separatamente invece di essere raggruppati nella diagnosi di ADHD.

Alcune delle condizioni associate sono:

  • Disturbo oppositivo provocatorio (Oppositional defiant disorder – ODD) (35%) e disturbo del comportamento (26%) che sono caratterizzati da comportamenti antisociali come ostinazione, aggressività, frequenti attacchi di collera, inganno, la menzogna, o il rubare, e che sono collegati con il disturbo antisociale della personalità (ASPD).
  • Disturbo borderline di personalità che secondo uno studio su 120 pazienti di sesso femminile è risultato associato all’ADHD nel 70% dei casi
  • Disturbo primario della vigilanza (intesa come attenzione), caratterizzata da scarsa attenzione e concentrazione, così come la difficoltà rimanere svegli. Questi bambini tendono ad agitarsi, sbadigliare e sembrano essere iperattivi al fine di rimanere vigili e attivi
  • Disturbi dell’umore: i ragazzi con diagnosi di sottotipo combinato hanno dimostrato di soffrire di questo tipo di disturbo.
  • Disturbi bipolari: il 25% dei bambini con ADHD soffrono di disturbo bipolare. I bambini con questa combinazione possono palesare più aggressività e problemi comportamentali rispetto a quelli affetti solo da ADHD.
  • Disturbi relativi all’ansia: si è riscontrato essere comune nelle ragazze con diagnosi di sottotipo caratterizzato da disattenzione di ADHD.
  • Disturbo ossessivo-compulsivo: si ritiene ci sia una componente genetica comune tra tale disturbo e l’ADHD.

Fisiopatologia

Struttura del cervello

Diagramma di un cervello umano.

La fisiopatologia dell’ADHD non è chiara, essendoci allo stato attuale un certo numero di spiegazioni concorrenti. È stato osservato che nei bambini con ADHD vi è una generale riduzione di volume del cervello, con una diminuzione proporzionalmente maggiore nel lato sinistro della corteccia prefrontale. Sembrano che siano coinvolti nella condizione anche i percorsi cerebrali che collegano la corteccia prefrontale e il corpo striato. Questo suggerisce che la disattenzione, l’iperattività e l’impulsività possono riflettere una disfunzione del lobo frontale con ulteriori regioni, come il cervelletto, che possono essere implicate. Altre strutture cerebrali legate all’attenzione sono state trovati differenti tra le persone con e senza ADHD.

Neurotrasmettitori

Rappresentazione tridimensionale di una molecola di dopamina.

In precedenza si pensava che l’elevato numero di trasportatori della dopamina in soggetti con ADHD facesse parte della sua fisiopatologia, ma sembra che i numeri elevati siano causati dall’adattamento all’esposizione a sostanze stimolanti. Le persone con ADHD possono avere una bassa soglia di eccitazione e compensare questo con maggiori stimoli, condizione che a sua volta provoca la perdita di attenzione e aumenta il comportamento iperattivo. La ragione di questo è dovuta alle anomalie nel modo in cui il sistema della dopamina risponde alla stimolazione. Vi possono essere inoltre anomalie nei percorsi adrenergici, serotoninergici e colinergici o nicotinergici.

Funzione esecutiva

Una teoria suggerisce che i sintomi derivino da un deficit nelle funzioni esecutive. Per funzioni esecutive ci si riferisce a una serie di processi mentali che sono necessari per regolamentare, controllare e gestire le attività della vita quotidiana. Alcuni di questi disturbi comprendono: problemi con le capacità organizzative, problemi nell’organizzazione del proprio tempo, eccessiva procrastinazione, problemi di concentrazione, nella velocità di elaborazione, nella regolazione delle emozioni, nell’uso della memoria di lavoro e deficit nella memoria a breve termine. Gli individui con ADHD presentano comunque una discreta memoria a lungo termine. I criteri per determinare un deficit funzionale sono soddisfatti nel 30-50% dei bambini e adolescenti con deficit di attenzione e iperattività. Uno studio ha dimostrato che l’80% dei soggetti con ADHD presentava almeno un deficit in una funzione esecutiva, rispetto al 50% delle persone che non mostravano la condizione. Per via della maturazione del cervello e delle crescenti esigenze di controllo esecutivo, i deficit dell’ADHD possono non manifestarsi pienamente fino all’adolescenza o all’inizio dell’età adulta.

Diagnosi

Nel 1990 Zametkin condusse uno studio sul metabolismo del glucosio nel cervello di pazienti adulti affetti da ADHD e confrontandolo con quello di individui sani. La scansione PET mostra il consumo di glucosio cerebrale in una determinata attività, a sinistra in una persona senza ADHD e a destra in una con. Lo studio è stato il primo grande studio di neuroimaging funzionale nell’ADHD e ha costituito la base per molti altri studi. I risultati specifici tuttavia sono stati riprodotti solo solo parzialmente riprodotte.

L’ADHD è diagnosticato attraverso un assessment psichiatrico; al fine di escludere altre potenziali cause possono essere svolti esami fisici, radiologici e test di laboratorio. Spesso la valutazione può rendere necessaria una collaborazione con i genitori o con gli insegnati con un processo diagnostico che spesso inizia proprio quando un insegnante solleva delle preoccupazioni. La condizione può essere vista come la presentazione eccessiva di una o più comuni caratteristiche umane che si possono riscontrare nella maggior parte delle persone. La risposta o la mancanza di essa al trattamento farmacologico non può confermare o escludere la diagnosi. Anche gli sudi di imaging biomedico del cervello non danno risultati coerenti tra gli individui ed essi vengono utilizzati esclusivamente per la ricerca scientifica e non per il raggiungimento di una diagnosi.

In nord America, il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali è spesso usato come base per la diagnostica, mentre i paesi europei solitamente utilizzano l’ICD-10. Si è osservato che la probabilità di diagnosticare l’ADHD è da 3 a 4 volte maggiore se vengono utilizzati i criteri del DSM-IV rispetto ai criteri ICD-10. L’ADHD viene classificato come un disturbo psichiatrico del tipo del disordine dello sviluppo neurologico. Viene inoltre identificato come un disturbo da comportamento dirompente con disturbo oppositivo provocatorio, disturbo della condotta e disturbo antisociale di personalità. Una diagnosi non implica un disturbo neurologico. Tuttavia, nella pratica clinica, la diagnosi si basa anche su diversi altri elementi che quelli contenuti nei manuali. Sono infatti tenuti in considerazione l’ambiente in cui si muove il bambino, la scuola e altri fattori sociali.

Si raccomanda di sottoporre a screening anche le condizioni ed esso associate, come: ansia, depressione, disturbo oppositivo provocatorio e disturbo della condotta, così come i disturbi di apprendimento e di linguaggio. Inoltre devono anche essere considerati altri problemi medici come i disturbi dello sviluppo neurologico, i tic e l’apnea del sonno.